- Адъювантная иммунотерапия при меланоме
- Акрально-лентигинозная меланома
- Гомеопатия
- Дифференциальная диагностика меланомы конъюнктивы
- Иммунотерапия интерфероном при меланоме
- Кератома
- Лентигинозная меланома
- Народное лечение
- Подногтевая меланома в практике хирурга и онколога
- Преимущества и недостатки иммунотерапии при меланоме
- Хирургическое лечение
Адъювантная иммунотерапия при меланоме
Методику лечения меланомы определяют в зависимости от стадии заболевания. Проводится хирургическое вмешательство путем широкого иссечения новообразования с захватом части окружающей здоровой кожи. При наличии атипичных клеток в биоптате сторожевых лимфоузлов, они тоже удаляются, а области удаленных узлов подвергаются облучению. Назначаются курсы химиотерапии противоопухолевыми препаратами-цитостатиками.
И во всех схемах лечения на любых стадиях сейчас используется вспомогательная или адъювантная иммунотерапия при меланоме. Хотя она является частично неспецифической, польза препаратов, стимулирующих иммунитет, очевидна, поскольку иммуномодулирующие лекарственные средства способствуют активизации факторов клеточной иммунной системы и повышению сопротивляемости организма. И главная цель иммунотерапии при меланоме – снижение риска появления метастазов и развития рецидивов.
Показания препарата Интерлейкин-2 (Ронколейкин) достаточно обширны, но использование его в онкологии, в том числе при меланоме, связано с механизмом воздействия: данное лекарственное средство (вводимое внутривенно по 0,25-2 мг раз в сутки) повышает деление T-клеток и В-лимфоцитов, увеличивает синтез цитотоксических Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов, а также стимулирует способность мононуклеарных фагоцитов утилизировать антигены опухолей. Кроме того, интерлейкин-2 замедляет размножение раковых клеток и их дифференцировку.
Однако у пациентов, которым назначается иммунотерапия при меланоме интерлейкином, достаточно часто возникают побочные эффекты, проявляющиеся лихорадкой, головными болями, диспепсией, артериальной гипотонией и выраженной сердечной аритмией. Также возможны осложнения в виде локализованных в ЖКТ кровотечений, депрессии и серьезных психических нарушений. В связи с этим может понадобиться постоянное медицинское наблюдение и соответствующий уход за пациентами.
7], [8], [9], [10], [11]
Акрально-лентигинозная меланома
Представляет собой опухоль, которая образуется в результате злокачественной трансформации лентигиозных пятен. Причин такой трансформации может быть много, но прежде всего, это травмирование уже имеющегося кожного нароста. На втором месте – вирусная инфекция (канцерогенные вирусы), на третьем – снижение иммунитета. Часто эти причины действуют в комплексе.
Встречается множество вирусов, которые могут спровоцировать развитие меланомы. В основном, в качестве триггеров (запускающих механизмов) выступают ВПЧ (16, 33, 58 тип), вирус герпеса, ветряной оспы, цитомегаловирус, ретровирусы. Особая роль отводится ВИЧ-инфекции.
Злокачественное перерождение кожных новообразований отмечается у 56% больных СПИДом. Происходит это на фоне резкого иммунодефицита и неспособности организма противостоять чужеродным агентам. Есть формы, которые способствуют переходу плоской бородавки или невуса из пассивного, плоского состояния в висячее положение и запускают дальнейший рост. С возрастом могут появляться наросты, папилломы и висячие бородавки на коже, с тенденцией к росту.
Зачастую причиной становится снижение иммунитета. В норме иммунитет подавляет активность вирусов, а также уничтожает все чужеродные агенты, в том числе и собственные клетки, подвергшиеся злокачественному перерождению. При сниженном иммунитете этого не происходит.
Также это связано с персистенцией вирусов, которые активируются на фоне сниженного иммунитета. Иммунитет резко снижается после болезни, в послеоперационный период, во время беременности, при менопаузе, в подростковом возрасте, после курса антибиотикотерапии, при СПИДе.
Нередко усиление роста и изменение формы наростов происходит в период беременности, либо спустя некоторое время после родов, что также связано со снижением иммунитета. Подобное явление наблюдается и в период менопаузы, на фоне некоторых заболеваний иммунной и эндокринной систем, , при нарушении обменных процессов, биохимии.
71], [72], [73]
Представляет собой опухоль базального слоя эпидермиса. Развивается при наличии определенных условий (предрасполагающих факторов): сниженный иммунитет, повышенная реактивность и сенсибилизация, ослабленность организма, нарушение биохимического и менструального цикла, гормонального фона.
74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84]
Бородавки могут локализоваться на любом участке тела. Представлены соединительной тканью. Сверху покрыты многослойным эпителием. Как правило, сначала они плоские, но со временем могут разрастаться, становиться висячими, множественными. Образуются повсеместно. По сути, нет такого участка, на котором не могла бы образоваться бородавка. Они образуются даже на слизистых оболочках.
Подмышечная область представляет собой зону, которая довольно предрасположена к образованию висячих бородавок (кожа тонкая, в ее поверхностном слое образуется довольно большое количество потовых желез, почти всегда высокая влажность в связи с обильным выделением пота).
Еще одним местом, где часто образуются бородавки, является паховая область. Зачастую в паху образуются висячие бородавки, ассоциированные с вирусной инфекцией, которая передается половым путем. Они передаются во время полового контакта. Данные бородавки являются потенциально онкогенными, то есть провоцируют развитие злокачественных новообразований при определенных условиях.
На первый взгляд может показаться, что бородавки не опасны, а просто не привлекательны внешне, портят эстетический вид. Но это только часть последствий, так сказать «верхушка айсберга». Одним из самых опасных последствий является возможность злокачественного перерождения бородавки и риск развития опухоли.
Особую опасность вызывают опухоли, которые расположены на внутренних органах: они могут повреждаться, вызывать кровотечения. Также большая опасность развивается при беременности, поскольку бородавки, могут привести к патологиям беременности. Возникает повышенный риск инфицирования ребенка во время родов.
Для выведения висячих бородавок применяют различные методы. Это могут быть как традиционные медикаментозные, так и радикальные методы. Из радикальных методов применяют иссечение бородавки хирургическими методами. Такие методы наиболее эффективны.
Под невусом подразумевают обычное родимое (пигментное) пятно. Могут быть врожденными или приобретенными. Под диспластическим невусом подразумевают разрастающееся, злокачественно трансформированное пятно. Этому способствует снижение иммунитета, а также гормональные перестройки, вирусные инфекции, дисбактериоз.
85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94]
Гомеопатия
В борьбе со столь серьезным заболеванием и последствиями химиотерапии все средства хороши. Не стоит пренебрегать и гомеопатией, кроме того, лечиться нужно под контролем врача. Далеко не каждый гомеопат возьмется лечить онкологического больного. Однако существуют врачи, имеющие опыт такой работы.
Лечение гомеопатическими препаратами направлено на активацию собственной противоопухолевой защиты. Применяются как гомеопатические крупины, так и аутонозод (аутовакцина) пациента, например, в качестве биологического материала может быть использована его собственная урина.
В зависимости от стадии меланомы может быть выбрана различная тактика лечения. В случаях распространенных метастазов предполагается паллиативное лечение, направленное на торможение опухолевого процесса, снижение его агрессивности, перевод в менее тяжелую хроническую форму, продление жизни больного и повышение ее качества.
Иногда такая тактика бывает весьма успешной, состояние больного стабилизируется, и врач переходит к проведению активного противодействия росту первичной и вторичных опухолей. В результате часто становится возможным перевод неоперабельных больных в группу менее тяжелых пациентов и выполнение им антиканцерогенного лечения, резекции опухоли и адъювантной терапии, которая раньше считалась нецелесообразной.
С помощью современных гомеопатических препаратов можно подготовить больного к хирургическому вмешательству, проведению курса химиотерапии, лучевому лечению, осуществлять сопровождение различных методов лечения, что позволит снивелировать токсические последствия и ускорить восстановление, а также – избежать многих возможных осложнений и воспрепятствовать рецидивам болезни.
Гомеопатические препараты должен назначать гомеопат-онколог, лечение обычно бывает комплексным, применяются разные средства, иногда несколько одновременно. Послойно снимаются симптомы. Лечение индивидуальное.
2], [3], [4], [5], [6]
Дифференциальная диагностика меланомы конъюнктивы
- Большой невус, который растет во время половой зрелости, однако он в отличие от меланомы не поражает роговицу.
- Меланома цилиарного тела с экстраокулярным распространением.
- Меланоцитома — редкое, врожденное, медленно растущее образование, почти черного цвета, которое свободно не пемещается по глазному яблоку.
- Пигментированная конъюнктивальная карцинома у темнокожих.
10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Иммунотерапия интерфероном при меланоме
Признана эффективной иммунотерапия интерфероном при меланоме с использованием препаратов, действующим веществом которых является структурно модифицированный интерферон альфа-2b или 2а: Интерферон альфа-2а (Интрон-А, Реальдирон, Альфарекин, Альтевир, Реаферон, Лаферон и др.), Пегинтрон (Альфапег, Юнитрон), Интерферон альфа-2а (Роферон-А).
Кроме повышенной чувствительности к интерферону, данные препараты имеют такие противопоказания: тяжелые заболевания сердца и сосудистой системы, патологии аутоиммунного характера, цирроз печени, почечная недостаточность, проблемы ЦНС и психики.
Схемы применения определяются врачами, в зависимости от стадии меланомы и проведенного лечения: после удаления опухоли – внутривенно капельно, в сутки 20 млн. МЕ в сутки в течение месяца внутривенно (в виде инфузии); поддерживающий курс продолжается 11 месяцев (препарат вводят подкожно три раза в неделю по 10 млн. МЕ). Может назначаться иная дозировка и другая схема при внутримышечных инъекциях или при сочетании с цитостатиками.
Поддерживающая терапия, как правило, проходит вне лечебных учреждений, поэтому перед ее началом проводится теоретическая и практическая подготовка пациента или опекающего лица: правила антисептики, приготовление инъекционного раствора, техника подкожных инъекций.
Наиболее часто возникающие побочные эффекты иммунотерапии интерфероном при меланоме включают пирогенное действие (повышение температуры и лихорадку); общую слабость; боли в животе, сердце, суставах и мышцах; нарушения стула и аппетита. К более редким осложнениям относятся воспаление паренхимы печени; недостаточность почек; тремор, судороги и парестезии; изменение состава крови (лейкопения и тромбоцитопения); различные нейро- и энцефалопатии. Необратимые негативные последствия применения интерферона-альфа включают аутоиммунные нарушения.
Кератома
Это злокачественная опухоль, локализованная в глубинных слоях кожи. Чаще всего развивается у людей со сниженным иммунитетом, при старческих, возрастных изменениях в организме. В группу риска попадают часто болеющие люди, те, кто пребывает в контакте с лицами, страдающими бородавками, пигментными пятнами.
Представляют собой сосудистые опухоли, локализованные в эпителиальной ткани. Образуются преимущественно на шее. Может довольно сильно возвышаться над поверхностью (на ножке).
95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103]
Представляет собой доброкачественную кожную опухоль с большим риском злокачественного перерождения. Люди с таким диагнозом должны постоянно контролировать состояние, наблюдаться у онколога (чтобы не допустить злокачественного перерождение опухоли). В группу риска попадают люди, которые являются носителями канцерогенных вирусов.
Это, в первую очередь, вирус герпеса, папилломы, ретровирусы, и другие. Сюда же попадают люди со сниженным иммунитетом, с нарушенным или измененным гормональным фоном, часто болеющие люди, пациенты с хроническими патологиями, иммунодефицитами, СПИДом.
Есть определенные жизненные этапы, при которых риск злокачественного перерождения резко возрастает — юношеский, подростковый период, беременность, лактация, менопауза, старческий возраст. Особенно рискуют люди преклонного возраста, поскольку в их организме часто нарушены обменные процессы, гормональный фон.
104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111]
Это злокачественно перерожденное пигментное пятно. Требует удаления. Редко применяется медикаментозное лечение. Но оно зачастую малоэффективно. Улучшить состояние и предотвратить злокачественное перерождение поможет высокий иммунитет. Для этого рекомендуется принимать иммуностимулирующие средства, витамины.
Рецепт №1.
В обычный спирт (500 мл) добавляют по столовой ложке корней одуванчика лекарственного, клубнекорни ятрышника, траву чистотела большого, корни окопника лекарственного, траву пастернака посевного. Пьют по столовой ложке дважды в день.
Рецепт №2.
Для приготовления берут по столовой ложке корней пиона уклоняющегося, почки и хвою пихты сибирской, траву плауна булавовидного, листья черники, цветки и плоды черемухи. Все это настаивают минимум 3-4 дня, пьют по столовой ложке 2-3 раза в день.
Рецепт №3.
Берут в равных долях листья подорожника большого, листья полыни горькой, корневища папоротника мужского, траву череды трехраздельной, корни хрена обыкновенного, заливают 500 мл спирта. Пьют по трети стакана в сутки.
Рецепт №4.
В качестве основы берут водку или чистый спирт. Затем добавляют примерно по столовой ложке следующих компонентов: трава пустырника, корзинки ромашки душистой, хвою сосны лесной, траву сушеницы топяной, траву тимьяна ползучего. Перемешивают, после чего отставляют и дают возможность настояться. Пьют по столовой ложке 3-4 раза в сутки.
Рецепт №5.
В обычный спирт (500 мл) добавляют по столовой ложке фиалки трехцветной, хвоща полевого. Пьют по столовой ложке дважды в день.
Лентигинозная меланома
Возникают через несколько лет после начала химиотерапии больных псориазом. Сначала появляются лентигиозные пятна, затем происходит их злокачественное перерождение, формируются меланомы. Рассматривается как осложнение химиотерапии, развивается на фоне сниженного иммунитета.
Народное лечение
Над решением проблемы излечения метастатической меланомы работают лаборатории ведущих клиник мира, и результаты пока слабоваты. Поэтому идея, что больного можно излечить с помощью знахарских методов, очень сомнительна. Тем не менее, народные средства используются издавна, и случаи излечения на слуху, поэтому пренебрегать ими не стоит.
Особенно больным, которым по состоянию здоровья противопоказана химиотерапия. Кроме того, средства народной медицины подкрепляют эффекты применяемых в традиционной онкологии медикаментов, обогащают организм витаминами, флавоноидами, микро- и макроэлементами, обладают антиоксидантной активностью и способны в какой-то степени снивелировать токсические эффекты лекарственных средств.
В нашей статье речь идет о метастатической меланоме, когда рак распространился по организму, поэтому мы рассмотрим варианты системного применения народных средств.
Сокотерапия: противоопухолевыми свойствами обладают многие овощи – свекла, морковь, белокачанная капуста, картофель.
Свекольный сок пьют пять раз в сутки по 120 г за один прием до еды через равные промежутки времени (всего 600г в сутки). Получается, что четыре порции выпиваются во время бодрствования, а для приема пятой придется встать ночью. Суточную порцию сока выжимают раз в день и хранят в холодильнике. Перед первым приемом сок должен отстояться там не менее двух часов. Порцию немного подогревают перед употреблением.
Рекомендуется сочетать прием свекольного сока с лучевой терапией. Он оказывает, кроме противоопухолевого, благотворное действие на многие процессы в организме – кроветворение, пищеварение. Нужно учесть, что свекольный сок снижает артериальное давление, поэтому гипотоникам следует относиться к такому лечению с осторожностью.
Два раза в сутки при меланоме рекомендуется употреблять морковный сок с мякотью. Его нужно готовить непосредственно перед употреблением.
Также рекомендуется пить с утра натощак соковый микс, в составе которого: по две части свекольного и морковного сока и по одной – капустного и картофельного. Причем свекольную составляющую напитка нужно отстоять два часа, затем выжать сок из остальных овощей, смешать и сразу выпить.
Соки пьют на голодный желудок, поэтому чтобы они усваивались нужно перед употреблением порции глотнуть растительного масла или съесть чайную ложечку сметаны.
Инжир или смоковница – плоды, листья, корни и молочко, выделившееся из свежих надломленных молодых побегов и листьев используют для лечения злокачественных новообразований на коже. Противоопухолевое действие оказывают вещества, содержащиеся в плодах инжира.
Они способствуют гибели видоизмененных клеток, повышая проницаемость клеточных мембран. Поэтому их просто полезно есть. Это южное растение, поэтому в большинстве регионов используются сушеные или вяленые плоды инжира. Из них можно сделать отвар: измельчить несколько сушеных плодов, отмерить две столовые ложки сырья, залить 200мл воды и варить десять минут, протереть все в кашицу, настоять в течение часа. Это суточная норма, ее нужно разделить на три-четыре части и употребить в течение дня.
Лечение травами меланомы также возможно. Противоопухолевой активностью обладают обычно ядовитые растения, поэтому препараты из них нужно принимать строго по схеме и под присмотром врача.
Настойка из корневища аконита (борца). Вырытые корни очищают от остатков почвы, сушат и измельчают. Берут емкость из темного стекла, насыпают туда 10г готового сырья и заливают 70%-ным спиртом в объеме 400мл. Спирт должен быть без посторонних примесей, разведен только дистиллированной водой (на аптечных упаковках обычно написан состав). Настойку держат в темном прохладном месте 21 день, в течение которых она должна приобрести темный цвет.
Ее пьют по определенной схеме в сочетании с отваром из трав, который нужно готовит ежедневно. Для приготовления отвара делается смесь из лекарственных растений: по две части цветков бузины черной и болотной ряски, по одной – золототысячника, донника, грушанки, лабазника.
Схема приема: за час до еды развести одну каплю аконитовой настойки в ½ стакана воды и выпить. Через полчаса после чего в процеженный стакан травяного отвара добавляют 3мл настойки и выпивают всю порцию.
На следующий день в ½ стакана воды разводят две капли настойки из корня аконита, травяной отвар готовят, смешивают и пьют точно так же.
Каждый следующий день число капель настойки, разведенных в воде, нужно увеличить на одну. Максимально допустимое количество – 20 капель (это 20 суток), после чего дозу начинают постепенно снижать – каждый день капая в воду на одну капельку меньше. Это еще 19 дней. Рецепт травяного отвара остается неизменным.
После проведенного курса лечения делается перерыв на 14-21 день. Затем курс лечения можно повторить.
Можно заменить или дополнить травяной отвар соком алоэ. Он также усиливает действие настойки из корней аконита. Для этого подходят листья алоэ как минимум двухлетнего возраста. Сок готовят непосредственно перед приемом. Лист измельчают и отжимают сок через несколько слоев марли. На прием нужна чайная ложка сока. В дни приема настойки сок алоэ употребляют три раза в день.
Усиливает противоопухолевое действие аконитовых капель порошок куркумы, чайную ложку которого рекомендуется развести в 100мл подогретой свежей сыворотки из коровьего молока. Во время курса приема настойки такой напиток употребляют ежедневно трижды.
Чистотел – известное противоопухолевое средство. Настой чистотела можно приготовить из сухой травы, купленной в аптеке. Заваривают кипящей водой в стеклянной или эмалированной емкости из расчета 5г чистотела на 300мл воды, выдерживают четверть часа на водяной бане.
Рекомендуется также настоять на водке корни чистотела, для чего их моют, сушат, измельчают. Берут 100г сырья на 500мл водки, настаивают вдали от света, в тепле 14 дней. Готовую настойку процеживают через несколько слоев марли. Принимают следующим образом – капают несколько (5-7 капелек) на кусочек рафинада и рассасывают под языком трижды в сутки.
Настаивают на водке сухие цветки татарника обыкновенного в пропорциях: одна часть растительного сырья на пять частей водки. Емкость с настойкой держат десять дней в защищенном от света и достаточно теплом месте, затем процеживают и принимают за полчаса до завтрака, обеда и ужина по чайной ложке.
Наружно для нанесения на кожный покров, пораженный меланомой и ее метастазами, а также – лимфатических узлов можно использовать масляный экстракт, приготовленный из растительного сырья. Берут одинаковые части измельченного до порошка сухого лаврового листа, семян люпина, корней мыльнянки, цветов татарника и хорошо перемешивают.
На стакан растительной смеси понадобиться литр рафинированного подсолнечного или оливкового масла. Эту смесь томят на водяной бане полчаса и при комнатной температуре настаивают еще три четверти часа. Готовый экстракт процеживают и наносят на пораженную поверхность кожи несколько раз в сутки (без ограничений).
1]
Подногтевая меланома в практике хирурга и онколога
Журнал «Амбулаторная хирургия» №1-2, 2021
М.Ю. Мяснянкин, Г.И. Гафтон, д.м.н., профессор, В.В. Анисимов, д.м.н., НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Подногтевая меланома является редким и малоизвестным широкому кругу практических врачей злокачественным новообразованием, включая онкологов, поэтому выполненная работа имеет и большое практическое значение, так как позволит улучшить диагностику меланомы не только онкологами, но и хирургами, терапевтами, дерматологами и другими специалистами. В данной статье широко и полно представлены клинические проявления подногтевой меланомы, особенно на ранних стадиях ее развития, рекомендован алгоритм своевременной диагностики, предложен оптимальный объем хирургического лечения и выявлены прогностические факторы при этой форме меланомы кожи.
M.Y. Myasnyankin, G.I. Gafton, MD, Prof., V.V. Anisimov, MD, N.N.Petrov Research Institute of Oncology, MoH RF, St.-Petersburg
Subungual melanoma in the practice of surgeon and oncologist
Subungual melanoma is a rare malignancy of which practitioners in various fields including oncologists know little; the work, therefore, is of great practical importance, since it could improve the diagnosis of melanoma not only by oncologists, but also by surgeons, general practitioners, dermatologists and other specialists. The article provides full and detailed information on the clinical manifestations of subungual melanoma, especially in the early stages, recommends an algorithm for timely diagnosis, suggests the optimum volume of surgical treatment, outlines prognostic factors for this form of melanoma.
Актуальность проблемы
Меланома кожи является одной из тех опухолей, которые имеют выраженное агрессивное течение и самую высокую смертность среди всех злокачественных опухолей кожи [1-3]. Меланома кожи является опухолью визуальной локализации, но более чем у трети больных опухоль выявляется на поздних стадиях заболевания [3]. Акрально-лентигинозная меланома кожи является одной из разновидностей клинико-морфологических типов меланомы. Она возникает на коже пальцев, межпальцевых промежутков, подошв, ладоней, ногтевого ложа и характеризуется определенными клиническими особенностями, отличными от меланомы кожи других клинико-морфологических форм [2]. У лиц негроидной, монголоидной расы и латиноамериканцев эта форма опухоли встречается не менее чем у половины всех больных меланомой кожи, выявляется, как правило, у пожилых лиц и отличается неуклонным ростом числа заболевших.
Наиболее частой формой акрально-лентигинозной меланомы у лиц белой расы является подногтевая меланома (ПМ) (рис. 1). У этой формы меланомы, в отличие от других меланом кожи, основными факторами ее развития является не инсоляция, а различного рода хронические раздражения [4, 5]. К последним относятся обморожения, температурные или механические травмы дистальных фаланг пальцев, выполнение косметических вмешательств при заболеваниях ногтей и др. Скудность клинических проявлений подногтевой меланомы, особенно на ранних стадиях ее развития, отсутствие алгоритма диагностики и четкого описания клинической картины, объема хирургического лечения и прогностических факторов при этой форме меланоме обусловливают актуальность избранной темы публикации.
ПМ — редко встречающееся заболевание, которое, по данным доступной нам литературы, практически не изучалось в России, а за рубежом представлено ограниченным числом публикаций [2, 5].
Материал и методы исследования
В настоящем исследовании проанализирована база данных НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, включающая информацию о 2500 больных ЗМК, проходивших лечение в период с 1991 по 2021 г. Исследован архивный материал лаборатории патологической анатомии НИИО.
В данное исследование и анализ включены 445 больных меланомой кожи верхней и нижней конечностей. Из них 40 радикально прооперированных с морфологически подтвержденным диагнозом «подногтевая меланома».
Средний возраст пациентов с ПМ на момент установления диагноза составил 66 ± 1,6 года (максимальное и минимальное значения равняются 90 и 40 годам соответственно), среди женщин этот показатель равнялся 67 ± 1 год, у мужчин — 64 ± 3 года.
В анализируемой группе больных было 30 (75%) женщин и 10 (25%) мужчин, соотношение 3 : 1, при этом существенных возрастных различий между группами мужчин и женщин в целом не выявлено (р > 0,05). Наибольшее число пациентов с ПМ отмечалось в интервале старше 70 лет (n = 19). По этнической принадлежности больные (100%) относились к европеоидной расе.
Клинические особенности больных подногтевой меланомой
Сроки от появления первых симптомов заболевания до первичного обращения к врачу у большинства пациентов составляли от 1 до 3 лет.
Установлено, что у 14 (35%) больных ПМ первые симптомы заболевания начинались с появления пигментной линейной вертикальной полоски под ногтем, у 13 (32,5%) к этому симптому добавлялось вовлечение ногтевого валика (рис. 2).
Из анамнеза выявлено, что 20 (50%) пациентов обратились за консультацией к дерматологу и только 3 (7,5%) — к районному онкологу.
Поставленные диагнозы при первичном обращении к врачу были разные. Только у 3 (7,5%) пациентов, обратившихся к онкологам, был поставлен истинный диагноз подногтевой меланомы, а у остальных имели место ошибочные диагнозы: грибковое поражение ногтей и воспалительное поражение ногтевой фаланги — 9 (22,5%) и 12 (30%) соответственно (рис. 3).
Выявленные факторы риска возникновения ПМ у пациентов были следующими: 6 (15%) — большое количество диспластических невусов, 2 (5%) — светлый фототип кожи, 2 (5%) — рыжеволосые, 1 (2,5%) — наличие веснушек. Ни у одного из пациентов не была отмечена усиленная инсоляция. Известно, что у 12 (30%) пациентов в анамнезе имелась механическая травма ногтевой фаланги, а у 3 (7,5%) — воздействие химических веществ на ноготь. У 6 (15%) пациентов имелось нерадикальное удаление ПМ лазером или скальпелем. Только у одного больного был поставлен диагноз метахронного ПМЗО, ПМ и базально-клеточный рак кожи туловища.
Фоном для развития первичной опухоли по данным анамнеза являлось наличие врожденного или приобретенного невуса у 8 (20%) больных, однако в остальных 32 (80%) случаях ПМ появилась de novo, без какого-либо фона.
Распределение больных в зависимости от клинических симптомов первичной опухоли при обращении к онкологу отражено в таблице 1. Из нее видно, что наиболее частыми симптомами были следующие: рост, кровоточивость, увеличение в размерах подногтевого образования с вовлечением в опухоль ногтевого валика (признак Хатчинсона) у 13 (32,5%).
Морфологическая верификация диагноза была получена у 38 (95%) больных, в двух (5%) случаях ПМ биопсия не выполнялась. По виду выполненной биопсии преобладал отпечаток с поверхности подногтевого образования (45%) (табл. 2). Во всех случаях (n = 38) исследования были информативны.
ПМ у большинства больных располагалась на пальцах нижней конечности — 29 (75,5%), на верхней конечности — у 11 (24,5%) (рис. 4). Чаще было поражение пальцев левой стопы, чем правой: 16 (40%) и 13 (32, 5%) соответственно. Опухоль локализовалась у 7 (17,5%) больных на пальцах правой кисти, на пальцах левой кисти — у 4 (10%).
В структуре поражения пальцев стоп и кистей преобладают большие пальцы: 21 (52,5%) и 8 (20,0%) соответственно (рис. 5).
На рисунке 6 представлено распределение больных по стадиям. Удельный вес больных II и III стадии составил 55% (n = 22) и 22,5% (n = 9) соответственно, тогда как удельный вес больных I стадии равнялся 20% (n = 8), а IV стадии — 2,5% (n = 1).
Всем 40 больным проводилось хирургическое лечение первичной опухоли. Наиболее частым видом хирургической операции была ампутация на разном уровне фаланг пальцев (18 или 45%) и экзартикуляция всего пальца в плюсне-(пястно-)фаланговом суставе (13 или 32,5%), значительно реже выполнялись экзартикуляция на уровне проксимальной и средней фаланг (7 или 17,5%) и плоскостная резекция плюсны (2 или 5%) (рис. 7).
Изучая влияние объема хирургической операции на отдаленные результаты лечения ПМ, оказалось, что более благоприятный прогноз имел место при выполнении ампутации на уровне средней трети средней фаланги пальца. Так, результаты 5-летней выживаемости при выполнении этой операции были выше, чем при экзартикуляции всего пальца в плюсне-(пястно-)фаланговом суставе, и составили 52% (медиана 72 ± 20 мес.) против 29% (медиана 41 ± 4 мес.). Однако различия оказались статистически не достоверными (р = 0,4) (рис. 8). Этот факт дает нам основания рекомендовать ампутацию на уровне средней трети средней фаланги пальца как операцию выбора при ПМ. Выполнение этой операции максимизирует функциональную способность конечности и улучшает тем самым качество жизни пациента.
Также не прослеживалась зависимость 5-летней выживаемости больных от уровня фаланги при ампутации пальца. У больных при ампутации на уровне средней трети средней фаланги она составила 62%, на уровне средней трети проксимальной — 39%, медиана жизни была 78 ± 41 и 54 ± 7 мес. соответственно (р = 0,8) (рис. 9).
Клинико-морфологические факторы прогноза у больных ПМ
Для полной оценки воздействия независимых факторов на показатели выживаемости после лечения проведен однофакторный анализ Log-rank Test и многофакторный анализ с использованием регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса (Cox). Возникновение любого рецидива ПМ после операции достоверно влияло на ухудшение отдаленных результатов хирургического лечения (р = 0,03). Влияние значимых факторов прогноза представлено в таблице 3.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных ПМ
Показатель 5-летней общей выживаемости (ОВ) больных ПМ безотносительно стадии составил 47%, при этом 10-летний рубеж пережили 20% больных. Медиана ОВ составила 55 ± 9,4 мес. (95% ДИ, 36,4-73,5) (рис. 10).
Из 40 (100%) человек, перенесших операции по поводу ПМ, к настоящему времени живы 10 (25%). Большинство пациентов погибло от прогрессирования основного заболевания — 19 (47,5%), от сопутствующих заболеваний — 9 (22,5%), с 2 (5%) была потеряна связь.
Показатель 5-летней безрецидивной выживаемости (БВ) больных ПМ безотносительно стадии составил 40%. Медиана БВ составила 50 ± 8,1 мес. (95% ДИ, 34,0-65,9) (рис. 11).
При изучении отдаленных результатов лечения ПМ проведен сравнительный анализ с группой из 405 больных меланомой кожи верхней и нижней конечностей (ЗМК). В группе сравнения показатель 5-летней общей выживаемости безотносительно стадии достигал 70%, при ПМ равнялся 47% (p = 0,0001) (рис. 12), а показатель 5-летней безрецидивной выживаемости безотносительно стадии составил 59% (при ПМ — 40%, p = 0,03) (рис. 13).
Алгоритм диагностики ПМ
Разработанный алгоритм диагностики своевременного выявления ПМ должен быть основан на анамнестических данных, клиническом проявлении заболевания, результатах морфологического исследования измененного участка ногтевой фаланги пальца (рис. 14).
Выводы
1. Операцией выбора при локализованной ПМ является ампутация пальца на уровне средней трети средней фаланги. Выполнение этой операции максимизирует функциональную способность конечности и улучшает тем самым качество жизни пациента.
2. Если в течение двух месяцев клинически нельзя исключить ПМ, то должна быть выполнена биопсия измененного участка вплоть до краевой резекции ногтевой пластины с матриксэктомией.
3. Наиболее важными прогностическими факторами прогноза при хирургическом лечении ПМ являются возраст, уровень инвазии опухоли по Кларку, изъязвления эпителия, поражение опухолью кости фаланги, прогрессирование ПМ.
4. У больных ПМ имеет место худший прогноз заболевания по сравнению с больными меланомой верхних и нижних конечностей (p = 0,0001).
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 2009, 20(3): 158.
2. Мяснянкин М.Ю., Гафтон Г.И., Анисимов В.В. и др. Акральная лентигинозная меланома: современное состояние проблемы. Вопросы онкологии, 2021, 61(4): 563-570.
3. Bradford PT, Goldstein AM, McMaster ML et al. Acral lentiginous melanoma. Incidence and survival pattern in the United States, 1986-2005. Archives of Dermatological Research, 2009, 145: 427-434.
4. Phan A, Touzet S, Dalle S et al. Acral lentiginous melanoma: a clinicoprognostic study of 126 cases. Br J Dermatol, 2006, 155: 561-569.
5. Soundry E, Gutman H, Feinmesser M et al. «Gloves-and-socks» melanoma: does histology make a difference? Dermatol Surg, 2008, 34: 1372-1378.
Преимущества и недостатки иммунотерапии при меланоме
Преимущества иммунотерапии при меланоме:
- — происходит замедление прогрессирования заболевания;
- — у многих больных наступает достаточно продолжительные ремиссии;
- — значительно снижаются риски рецидива;
- — может увеличиться длительность выживаемости.
Недостатки иммунотерапии при меланоме:
- — имунностимулирующие препараты действуют опосредованно и не могут напрямую уничтожить раковые клетки;
- — интерлейкин-2 в высоких дозах проявляет высокую полиорганную токсичность;
- — препараты интерферона-альфа должны применяться длительно, требуют поддерживающих курсов (три инъекции в неделю), так как прекращение иммунотерапии ведет к рецидиву заболевания;
- — сложность биохимической системы регуляции иммунного ответа и отсутствие объективных данных о генетически обусловленных особенностях иммунитета пациентов не дает возможности спрогнозировать результат лечения (почти в 30% случаев положительный клинический эффект отсутствует);
- — дозировка определяется эмпирически, назначение оптимальной дозы требует иммунологического обследования каждого пациента;
- — продолжительная стимуляция иммунитета часто приводит к его последующему угнетению.
Иммунотерапия при меланоме – с использованием интерлейкина-2 или интерферона – может помочь некоторым пациентам даже с IV стадией заболевания прожить дольше. Более высокие дозы данных препаратов, как показывает клиническая практика, более эффективны, но они также могут вызывать более серьезные побочные эффекты.
Хирургическое лечение
Метастатическая меланома часто неоперабельна. Даже если на томограммах или при других исследованиях обнаружены всего один или два метастаза в дистальные органы, победа над метастазами меланомы посредством хирургического вмешательства весьма сомнительна.
Высока вероятность присутствия других микрометастазов, размер которых не позволяет их пока обнаружить. Тем не менее нередко выполняется оперативное вмешательство по удалению первичной и обнаруженных вторичных опухолей, целью которого является установление контроля над меланомой.
Паллиативная хирургическая помощь оказывается для смягчения симптоматики. Безусловно, стараются наиболее полно удалить ткани новообразований и улучшить состояние пациента, иногда удаление малого числа метастазов позволяет значительно увеличить продолжительность жизни и ее качество.
На третьей стадии меланомы удаляют первичную опухоль и ближайшие узлы, в которых обнаружены видоизмененные меланоциты. При этом еще не определяются отдаленные метастазы, и после адьювантной терапии есть надежда на длительный безрецидивный период.
7], [8], [9], [10], [11], [12]
